Le drusen

Cosa sono le drusen

Le drusen (singolare: druse, dal tedesco Drüse, ghiandola) sono depositi di materiale lipoproteico e proteico che si accumulano tra l'epitelio pigmentato retinico (EPR) e la membrana di Bruch, la struttura lamellare che separa la retina dalla coroide sottostante. All'esame del fondo oculare appaiono come piccole aree giallastre o biancastre, tondeggianti, di dimensioni variabili, localizzate prevalentemente nell'area maculare.

La loro presenza è il segno distintivo della degenerazione maculare senile legata all'età (DMLE) nelle sue fasi precoci e intermedie. Riflettono un'alterazione del normale ciclo di smaltimento dei prodotti di scarto del metabolismo dei fotorecettori, che vengono normalmente processati e rimossi dall'EPR e smaltiti attraverso la membrana di Bruch verso la coroide. Quando questo meccanismo si inceppa — per ragioni legate all'invecchiamento, alla predisposizione genetica e ai fattori di rischio ambientali come il fumo — i prodotti di scarto si accumulano e formano le drusen.

Le drusen non sono un reperto esclusivo della DMLE: piccole drusen dure isolate si osservano con una certa frequenza nella popolazione over 50 come parte del normale invecchiamento oculare. Il loro significato clinico dipende criticamente da numero, dimensioni, tipo e distribuzione.

Drusen dure vs. drusen molli

La distinzione clinica più importante è tra drusen dure e drusen molli, due entità con caratteristiche morfologiche e significato prognostico profondamente diversi.

Drusen dure

Le drusen dure (o hard drusen) hanno le seguenti caratteristiche:

• Morfologia: piccole (tipicamente sotto i 63 µm di diametro), dai bordi netti e ben definiti, con aspetto puntiforme all'esame del fondo.
• Distribuzione: spesso isolate o scarsamente numerose; possono distribuirsi in tutta la macula o anche in periferia.
• Composizione: depositi relativamente omogenei e calcificati, posti tra la membrana basale dell'EPR e la membrana di Bruch.
• Significato clinico: le drusen dure isolate e in piccolo numero, in assenza di altri segni, hanno un valore prognostico limitato. Sono osservate comunemente nelle persone anziane e non indicano necessariamente una progressione imminente verso la maculopatia avanzata.

Drusen molli

Le drusen molli (o soft drusen) sono clinicamente più rilevanti:

• Morfologia: più grandi (spesso ≥ 63 µm, frequentemente ≥ 125 µm), con bordi sfumati, indistinti o irregolari. All'OCT si presentano come rilievi solidi o semicistici sotto l'EPR.
• Tendenza alla confluenza: le drusen molli possono fondersi tra loro formando aree di distacco drusenoide dell'EPR, un reperto associato a un rischio ancora più elevato di progressione.
• Composizione: ricche di materiale lipidico, colesterolico e proteico; la loro struttura è più eterogenea rispetto alle drusen dure.
• Significato clinico: la presenza di drusen grandi (≥ 125 µm) — tipicamente di tipo molle, spesso numerose o confluenti — e/o di alterazioni dell'epitelio pigmentato retinico è un indicatore chiave di stadio intermedio della DMLE e si associa a un rischio aumentato di progressione verso l'atrofia geografica e verso la forma umida (neovascolare).

Dimensioni, stadio e rischio di progressione

La classificazione della DMLE basata sulle caratteristiche delle drusen è fondamentale per comunicare la prognosi al paziente e per le decisioni terapeutiche (come l'indicazione agli integratori AREDS2). Una delle classificazioni più utilizzate in letteratura suddivide le drusen in base al diametro maggiore misurato:

Dimensione	Diametro	Significato clinico tipico
Piccole	< 63 µm	Comuni nell'invecchiamento; basso rischio se isolate; assimilabili a DMLE precoce se presenti con alterazioni pigmentarie
Medie	63–125 µm	DMLE precoce; indicano necessità di monitoraggio specialistico
Grandi	> 125 µm	DMLE intermedia; rischio più elevato di progressione; possibile indicazione ad AREDS2

Oltre alle dimensioni, altri fattori che influenzano il rischio di progressione includono:

• Numero e densità: drusen multiple, dense o confluenti nell'area maculare indicano un carico maggiore di danno all'EPR.
• Alterazioni dell'EPR associate: aree di iper- o ipo-pigmentazione dell'epitelio pigmentato retinico nelle immediate vicinanze delle drusen sono segni di maggiore attività del processo degenerativo.
• Coinvolgimento dell'occhio controlaterale: la presenza di DMLE avanzata nell'occhio controlaterale è uno dei fattori di rischio più forti per la progressione nel secondo occhio.
• Fattori sistemici e di stile di vita: fumo, ipertensione arteriosa, dislipidemia e storia familiare di DMLE contribuiscono al rischio complessivo.

Come si visualizzano: esame del fondo oculare e OCT

Le drusen vengono identificate attraverso due esami principali:

Esame del fondo oculare in midriasi

L'esame del fondo oculare (oftalmoscopia) con pupilla dilatata è lo strumento tradizionale per identificare e documentare le drusen. Permette di apprezzarne la distribuzione topografica, il numero approssimativo, la morfologia superficiale e il colore. Le drusen dure appaiono come puntini giallastri o biancastri nitidi; le drusen molli come aree più grandi, sfumate e a bordi indistinti. L'esame è tuttavia bidimensionale e non fornisce informazioni sulla struttura interna dei depositi né sulla condizione degli strati retinici profondi.

OCT (Tomografia a coerenza ottica)

L'OCT ha rivoluzionato lo studio delle drusen: fornisce immagini in sezione degli strati retinici con una risoluzione dell'ordine dei micrometri, permettendo di:

• Misurare con precisione l'altezza e l'estensione delle drusen sul profilo dell'EPR.
• Distinguere drusen solide da distacchi drusenoidi dell'EPR o da accumuli di liquido (fluido subretinico o intraedema), rilevanti per distinguere la forma secca da quella umida incipiente.
• Rilevare le prime aree di atrofia dell'EPR (come l'atrofia delle zone basali dell'EPR, la cosiddetta nascent atrophy), che precedono l'atrofia geografica conclamata.
• Monitorare nel tempo la crescita o la regressione delle drusen, fornendo dati oggettivi per il follow-up.

L'OCT è oggi l'esame fondamentale nel percorso diagnostico e di monitoraggio della maculopatia secca. Per una descrizione completa degli esami diagnostici disponibili, visita la pagina sull'Diagnosi della degenerazione maculare sull'hub.

Le drusen come segno distintivo della maculopatia secca

Nella classificazione delle forme di degenerazione maculare senile, le drusen maculari sono considerate il segno anatomico patognomonico della forma secca nelle sue fasi precoci e intermedie. La loro presenza nell'area maculare — in particolare le drusen medie e grandi, le drusen molli e le alterazioni pigmentarie associate — definisce la diagnosi di DMLE precoce o intermedia, anche in assenza di sintomi visivi significativi.

Con la progressione della malattia, le drusen tendono a subire un processo di regressione drusenoide: si appiattiscono e scompaiono, ma non per guarigione — bensì perché l'EPR sovrastante va incontro ad atrofia. Paradossalmente, la scomparsa delle drusen nelle fasi avanzate può coincidere con l'instaurarsi dell'atrofia geografica, la forma avanzata della maculopatia secca, che è responsabile della perdita visiva centrale significativa.

Quando le drusen preoccupano

Non tutte le drusen richiedono lo stesso livello di preoccupazione e la stessa frequenza di controlli. In linea generale, la preoccupazione clinica aumenta nelle seguenti circostanze:

• Drusen molli multiple o confluenti nella zona maculare centrale, specialmente se di dimensioni superiori a 125 µm.
• Alterazioni pigmentarie associate: aree di iperpigmentazione focale (accumulo di melanina nell'EPR) o ipopigmentazione (atrofia focale dell'EPR) nelle aree adiacenti alle drusen.
• Rapido aumento delle dimensioni o del numero rispetto ai controlli OCT precedenti: una progressione evidente in pochi mesi indica una malattia attiva.
• Comparsa di fluido all'OCT: liquido subretinico o intraretinale in un occhio con drusen note può segnalare la conversione verso la forma umida e richiede valutazione urgente.
• Coinvolgimento dell'area foveale centrale: drusen che si estendono o confluiscono in prossimità della fovea aumentano il rischio di perdita visiva significativa nelle fasi successive.
• DMLE avanzata nell'occhio controlaterale: atrofia geografica o forma umida nell'altro occhio aumenta significativamente il rischio nell'occhio con drusen.

In tutti questi casi, la frequenza dei controlli OCT viene stabilita dallo specialista in base al profilo di rischio individuale, che può richiedere controlli ogni 3-6 mesi anziché annuali. Il paziente è incoraggiato a eseguire il test di Amsler quotidianamente per rilevare tempestivamente eventuali cambiamenti.

Esami diagnostici di approfondimento

Oltre al fondo in midriasi e all'OCT di routine, nei casi più complessi lo specialista può avvalersi di esami aggiuntivi per caratterizzare meglio le drusen e il loro impatto:

• Autofluorescenza del fondo (AF): tecnica non invasiva che sfrutta la fluorescenza naturale della lipofuscina nell'EPR. Permette di rilevare le aree di atrofia (ipofluorescenza) e di iperattivazione dell'EPR (iperfluorescenza pericifocale), utili per monitorare la progressione verso l'atrofia geografica.
• OCT-angiografia (OCT-A): permette di visualizzare il microcircolo retinico e coroideale senza iniezione di colorante. È utilizzata per escludere la presenza di neovascolarizzazione coroideale occulta nei pazienti ad alto rischio di conversione.

Per la panoramica completa degli esami diagnostici disponibili nella valutazione della degenerazione maculare, consulta la sezione dedicata sull'hub: Diagnosi della degenerazione maculare.